انتقال جهانی ویروس جدید آنفلوانزای A (H1N1) از ماه ژوئن 2009، یعنی مقارن با اعلام جهانگیری این بیماری از سوی سازمان جهانی بهداشت، ادامه یافته است. این روند انتقال احتمالا در خلال پاییز و زمستان 2010-2009 در نیمکره شمالی ادامه خواهد یافت و حتی امکان دارد افزایش یابد...
واکسیناسیون H1N1 و پیشگیری از آنفلوانزای فصلی
انتقال جهانی ویروس جدید آنفلوانزای A (H1N1) از ماه ژوئن 2009، یعنی مقارن با اعلام جهانگیری این بیماری از سوی سازمان جهانی بهداشت، ادامه یافته است. این روند انتقال احتمالا در خلال پاییز و زمستان 2010-2009 در نیمکره شمالی ادامه خواهد یافت و حتی امکان دارد افزایش یابد...
واکسیناسیون آنفلوانزا، موثرترین روش برای پیشگیری از آنفلوانزا و عوارض آن است. با این حال، واکسن‌های فعلی که برای آنفلوانزای فصلی به کار می‌روند، احتمالا باعث محافظت در برابر ویروس H1N1 نمی‌شوند. به همین دلیل کمیته مشورتی مربوط به روش‌های ایمن‌سازی وابسته به مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده (CDC)، در کنار توصیه‌های مربوط به واکسیناسیون آنفلوانزای فصلی، توصیه‌های خاصی در مورد واکسیناسیون علیه H1N1 منتشر نموده است.
واکسیناسیون H1N1
داده‌های محدود حاکی از آن است که واکسن‌های آنفلوانزای فصلی باعث محافظت در برابر ویروس H1N1 نمی‌شوند. واکسن‌های اختصاصی برای ویروس H1N1 در دست تولید هستند و انتظار می‌رود تا اواسط اکتبر در دسترس قرار گیرند. در ابتدا فرمولاسیون‌های واکسن H1N1 زنده ضعیف‌شده و تک‌ظرفیتی غیرفعال‌شده فراهم خواهند شد. واکسن‌های غیرفعال‌شده ضدویروس‌های فصلی و H1N1 را می‌توان در صورت تزریق در مناطق آناتومیک مختلف بدن، به طور همزمان تجویز کرد. با این حال تجویز همزمان واکسن‌های زنده ضعیف‌شده توصیه نمی‌شود.
تلاش‌های مربوط به واکسیناسیون در برابر H1N1 باید روی 5 گروه هدف متمرکز شوند:
زنان باردار
افراد دارای تماس درون خانوار و ارایه‌دهندگان مراقبت‌های اطفال به شیرخواران زیر 6 ماه
کارکنان خدمات پزشکی اورژانس و کارکنان بخش مراقبت سلامت
افراد 6 ماهه تا 24 ساله
افراد 25 تا 64 ساله دچار آن دسته از مشکلات طبی که آنها را بیشتر در معرض خطر عوارض مرتبط با آنفلوانزا قرار می‌دهد.
واکسیناسیون افرادی که در این گروه‌ها قرار می‌گیرند باید به محض اینکه واکسن فراهم شد، آغاز گردد. اگر موجودی واکسن برای تامین نیازها کافی نباشد، این زیرمجموعه از گروه‌های مذکور باید در اولویت قرار گیرند:
زنان باردار
افراد خانوار و ارایه‌دهندگان مراقبت‌های اطفال به شیرخواران زیر 6 ماه
کارکنان خدمات پزشکی اورژانس و کارکنان بخش مراقبت سلامت که با مواد عفونی یا بیماران تماس مستقیم دارند.
کودکان 6 ماهه تا 4 ساله
کودکان و نوجوانان بین 5 تا 18 سال دچار آن دسته از مشکلات طبی که آنها را بیشتر در معرض خطر عوارض مرتبط با آنفلوانزا قرار می‌دهد.
همین که واکسن مورد نیاز برای افراد گروه‌های هدف تامین شد، واکسیناسیون باید برای همه افراد 25 تا 64 ساله ارایه شود. خطر عفونت در افراد 65 ساله و بیشتر، کمتر از افراد جوان‌تر است؛ بنابراین واکسیناسیون بزرگسالان مسن‌تر تا زمانی که نیازهای واکسن در گروه‌های سنی جوان‌تر مرتفع نشده، توصیه نمی‌گردد.
جدول1. تعدادی از واکسن‌های آنفلوانزای فصلی برای 2010-2009
|
واکسن
| نام تجاری
| سازنده
| فرآورده عرضه‌شده
| محتوای جیوه (میکروگرم جیوه در دوز 5/0 میلی‌لیتری واکسن)
| سن تاییدشده
| تعداد دوزهای مورد نیاز
| روش تجویز
|
TIV*
| فلوزون (Fluzone)
| Sanofi Pasteur
| سرنگ آماده 25/0 میلی‌لیتری
سرنگ آماده 5/0 میلی‌لیتری
ویال 5/0 میلی‌لیتری
ویال 0/5 میلی‌لیتری حاوی چند دوز
| 0
0
0
25
| 6 تا 35 ماه
بیشتر یا مساوی 36 ماه
بیشتر یا مساوی 36 ماه
بیشتر یا مساوی 6 ماه
| 1 یا 2†
1 یا 2†
1 یا 2†
1 یا 2†
| ‡IM
‡IM
‡IM
‡IM
|
TIV*
| فلوویرین (Fluvirin)
| Novartis Vaccines
| سرنگ آماده 5/0 میلی‌لیتری
ویال 0/5 میلی‌لیتری حاوی چند دوز
| کمتر از 0/1
25
| بیشتر یا مساوی 4 سال
بیشتر یا مساوی 4 سال
| 1 یا 2†
1 یا 2†
| ‡IM
‡IM
|
TIV*
| فلوآریکس (Fluarix)
| GlaxoSmithKline
| سرنگ آماده 5/0 میلی‌لیتری
| 0
| بیشتر یا مساوی 18 سال
| 1
| ‡IM
|
TIV*
| فلولاوال (Flulaval)
| GlaxoSmithKline
| ویال 0/5 میلی‌لیتری حاوی چند دوز
| 25
| بیشتر یا مساوی 18 سال
| 1
| ‡IM
|
TIV*
| آفلوریا (Afluria)
| CSL Biotherapies
| سرنگ آماده 5/0 میلی‌لیتری
ویال 0/5 میلی‌لیتری حاوی چند دوز
| 0
25
| بیشتر یا مساوی 18 سال
بیشتر یا مساوی 18 سال
| 1
1
| ‡IM
‡IM
|
#LAIV
| فلومیست?(Flumist)
| Medimmune
| افشانه‌ساز 2/0 میلی‌لیتری
| 0
| 2 تا 49 سال
| 1 یا 2±
| داخل بینی
|
IM= داخل عضلانی؛ LAIV= واکسن آنفلوانزای ضعیف‌شده زنده؛ TIV= واکسن آنفلوانزای غیرفعال‌شده سه‌ظرفیتی
* یک دوز 5/0 میلی‌لیتری از TIV حاوی 15 میکروگرم از هر یک از آنتی‌ژن‌های شبیه 2008/60/B/Brisbane، شبیه H3N2 و شبیه H1N1 است.
† برای کودکان 6 ماهه تا 8 ساله که TIV را برای اولین بار دریافت می‌کنند، تجویز دو دوز با فاصله حداقل 1 ماه توصیه می‌شود. افرادی که در اولین سال واکسیناسیون خود تنها یک دوز دریافت کرده‌اند، باید سال بعد 2 دوز دریافت کنند.
‡ برای بزرگسالان و کودکان بزرگ‌تر، محل توصیه‌شده جهت واکسیناسیون، عضله دلتویید است. سطح قدامی ـ طرفی ران، محل ارجح تزریق برای شیرخواران و کودکان کم‌سن، محسوب می‌شود.
# دوز 2/0 میلی‌لیتری از LAIV حاوی 5/6 10 تا 5/7 10 واحد کانونی فلورسنت از ویروس‌های زنده ضعیف‌شده آنفلوانزا بازآرایی‌شده از هر یک از سه سوش فصل آنفلوانزای 2010-2009 است.
? فلومیست در سردخانه نگهداری و حمل می‌شود. دوز آن 2/0 میلی‌لیتر است که به طور مساوی بین دو سوراخ بینی تقسیم می‌شود. متخصصان خدمات سلامت جهت شناسایی کودکان 2 تا 4 ساله مبتلا به آسم یا خس‌خس سینه مکرر که می‌تواند نشانه‌ای از آسم باشد، باید در صورت امکان به سوابق پزشکی این افراد رجوع کنند. جهت شناسایی کودکانی که احتمالا بعد از دریافت LAIV بیشتر در معرض خطر آسم و خس‌خس سینه قرار دارند، باید از والدین آنها پرسید: «آیا در 12 ماه گذشته هیچ یک از متخصصین خدمات سلامت به شما گفته است که کودک شما دچار خس‌خس سینه یا آسم است؟» کودکانی که والدین آنها به این سوال پاسخ مثبت می‌دهند و کودکانی که آسم دارند یا کسانی که بر طبق سوابق پزشکی طی 12 ماه گذشته حمله‌ای از خس‌خس سینه داشته‌اند، نباید LAIV دریافت کنند.
± برای کودکان 2 تا 8 سالهای که برای اولین بار LAIV را دریافت می‌کنند، دو دوز واکسن با فاصله حداقل 4 هفته توصیه می‌شود. کودکانی که طی اولین سال واکسیناسیون خود تنها یک دوز دریافت کرده‌اند، در سال بعدی باید 2 دوز واکسن دریافت کنند.
|
واکسیناسیون آنفلوانزای فصلی
نکات روزآمد اصلی در راهکار آنفلوانزای فصلی امسال شامل این توصیه‌ها است:
واکسیناسیون کودکان در سنین 6 ماه تا 18 سال باید به محض فراهم شدن واکسن، آغاز گردد. تلاش‌های مربوط به واکسیناسیون باید بر روی کودکان 6 ماهه تا 4 ساله و کودکان بزرگ‌تر دچار آن دسته از مشکلات طبی که آنها را بیشتر در معرض خطرات مرتبط با آنفلوانزا قرار می‌دهد، متمرکز شود.
واکسن‌های حاوی سوش‌های ویروس واکسن سه‌ظرفیتی آنتی‌ژن‌های شبیه H1N1، شبیه H3N2 و شبیه 2008/60/B/Brisbane باید طی فصل آنفلوانزای 2010-2009 مورد استفاده قرار گیرند (جدول 1).
افراد سالم غیرباردار 2 تا 49 ساله می‌توانند واکسن آنفلوانزای غیرفعال‌شده سه‌ظرفیتی (TIV) یا واکسن آنفلوانزای زنده ضعیف‌شده (LAIV؛ جدول 2) را انتخاب کنند. برخی از فرمولاسیون‌های TIV برای استفاده در کودکانی که حتی فقط 6 ماه سن دارند، دارای مجوز هستند. TIV جهت مصرف در افراد دارای شرایط پرخطر نیز مجوز دارد. LAIV تنها جهت استفاده در افراد 2 تا 49 ساله دارای مجوز است و بی‌خطری آن در افرادی که شرایط طبی خاصی دارند نیز اثبات نشده است. کلیه کودکان 6 ماهه تا 8 سالهای که قبلا حتی یک دوز از LAIV یا TIV دریافت نکرده‌اند، باید در یک فصل دو دوز از واکسن را دریافت کنند و سپس طی سالهای بعد فقط یک دوز واکسن دریافت کنند.
جدول2. مقایسه بین LAIV و TIV.
|
عامل
| LAIV
| TIV
|
روش تجویز
| اسپری داخل بینی
| تزریق داخل عضلانی
|
تعداد سوش‌های ویروسی گنجانده‌شده
| 3 (2 ویروس آنفلوانزا A و یک ویروس آنفلوانزای B)
| 3 (2 ویروس آنفلوانزای A و یک ویروس آنفلوانزای B)
|
تواتر روزآمدسازی برای سوش‌های ویروسی واکسن
| سالانه
| سالانه
|
تواتر تجویز
| سالانه*
| سالانه*
|
سن تاییدشده
| 2 تا 49 سال†
| 6 ماهه و بزرگ‌تر
|
فواصل بین دوزها برای کودکان 6 ماهه تا 8 سالهای که واکسن را برای اولین بار دریافت می‌کنند
| 4 هفته
| 4 هفته
|
آیا می‌توان آن را برای افراد در معرض خطر عوارض مرتبط با آنفلوانزا تجویز کرد؟†
| خیر
| بلی
|
آیا می‌توان آن را برای کودکان دچار آسم یا کودکان 2 تا 4 ساله با سابقه‌ای از خس‌خس سینه طی سال گذشته تجویز کرد؟‡
| خیر
| بلی
|
آیا می‌توان آن را برای افراد در تماس نزدیک یا بیماران دچار سرکوب سیستم ایمنی که نیاز به محیط محافظتی ندارند، تجویز کرد؟
| بلی
| بلی
|
آیا می‌توان آن را برای افراد در تماس نزدیک با بیماران دچار سرکوب سیستم ایمنی که نیازمند یک محیط محافظتی هستند تجویز کرد (مثلا افراد گیرنده پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز)؟
| خیر
| بلی
|
آیا می‌توان آن را برای افراد در تماس نزدیک با بیماران در معرض خطر بالا که دچار سرکوب ایمنی شدید نیستند تجویز کرد؟
| بلی
| بلی
|
آیا می‌توان آن را همزمان با دیگر واکسن‌ها تجویز کرد؟
| بلی‡
| بلی?
|
در صورت عدم همزمانی، آیا می‌توان آن را طی 4 هفته بعد از یک واکسن زنده تجویز کرد؟
| بهتر است 4 هفته فاصله باشد
| بلی
|
در صورت عدم همزمانی، آیا می‌توان آن را طی 4 هفته بعد از یک واکسن غیرفعال تجویز کرد؟
| بلی
| بلی
|
LAIV= واکسن آنفلوانزای ضعیف‌شده زنده؛ TIV= واکسن آنفلوانزای غیرفعال‌شده سه‌ظرفیتی
* کودکان 6 ماهه تا 8 سالهای که تاکنون هرگز واکسن آنفلوانزا دریافت نکرده‌اند، باید دو دوز واکسن دریافت کنند. کودکانی که طی اولین سال واکسیناسیون خود تنها یک دوز واکسن دریافت کرده‌اند، باید در سال بعدی 2 دوز واکسن با فاصله 4 هفته دریافت کنند.
† افرادی که به دلیل مشکلات طبی زمینه‌ای در معرض خطر بالایی از نظر عوارض آنفلوانزا قرار دارند، نباید LAIV دریافت کنند.
‡ پزشکان در هنگام کاربرد LAIV برای کودکان 2 تا 4 ساله باید آنها را از نظر احتمال وجود بیماری واکنشی راه‌های هوایی غربالگری کنند و باید از مصرف این واکسن در کودکان مبتلا به آسم یا سابقه حمله اخیر خس‌خس سینه خودداری نمایند.
± تجویز همزمان LAIV (با دیگر واکسن‌ها) تنها در کودکان 12 تا 15 ماهه که واکسن سرخک، سرخجه و اوریون یا واکسن واریسلا دریافت کرده‌اند، به شکل نظام‌مند مورد ارزیابی قرار گرفته است.
? تجویز همزمان TIV (با دیگر واکسن‌ها) تنها در بزرگسالانی که واکسن زوستر یا واکسن پلی‌ساکاریدی پنوموکوکی دریافت کرده‌اند، به شکل نظام‌مندی مورد ارزیابی قرار گرفته است.
|
واکسن آنفلوانزا باید برای همه افرادی که می‌خواهند خطر ابتلا به عفونت یا انتقال آنفلوانزا به دیگران را کاهش دهند، فراهم شود. با این حال در مورد واکسیناسیون بیمارانی که بیشتر در معرض خطر عفونت آنفلوانزا یا عوارض آن هستند، از جمله کودکان 6 ماهه تا 18 ساله، افراد 50 ساله و بیشتر و دیگر بزرگسالانی که در معرض خطر عوارض آنفلوانزا قرار دارند و یا به احتمال بیشتری به مراقبت‌های پزشکی نیاز خواهند داشت، بیشتر تاکید می‌شود. افرادی که با بیماران در معرض خطر بالای عوارض مرتبط با آنفلوانزا زندگی می‌کنند یا مراقبت از آنها را به عهده دارند (از جمله مراقبین کودکان زیر 6 ماه) باید سالانه واکسن آنفلوانزا دریافت کنند.
داروهای ضدویروسی
چهار داروی ضدویروس آنفلوانزا در ایالات متحده مجوز مصرف دارند: آمانتادین (Symmetrel)، ریمانتادین (Flumadine)، زانامیویر (Relenza) و اسلتامیویر (Tamiflu). مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده توصیه‌هایی موقتی را برای پروفیلاکسی دارویی و درمان ضد ویروسی آنفلوانزا منتشر کرده است (http://wwww.cdc.gov/H1N1flu/recommendations.htm). روزآمدسازی این توصیه‌ها احتمالا با پیشرفت فصل آنفلوانزا منتشر خواهند شد. بر اساس راهکارهای موقتی ارایه‌شده، اسلتامیویر و زانامیویر باید به عنوان درمان در همه افراد مبتلا به آنفلوانزای مشکوک یا تاییدشده که احتمالا نیازمند بستری در بیمارستان هستند یا بیشتر در معرض خطر عوارض بیماری قرار دارند یا کسانی که با نشانه‌های هشداردهنده عفونت مجاری تنفسی تحتانی مراجعه می‌کنند، تجویز شوند. بیماران دیگری که دچار آنفلوانزا شده‌اند، معمولا به داروی ضدویروسی نیاز نخواهند داشت.