ریسک فاکتور جدیدی به نام تعطیلات

نوروز نزدیک است؛ مراقب باشید
ریسک فاکتور جدیدی به نام تعطیلات پنجم مارس سال 1984 در شهر نیویورک واقعه‌ای رخ داد که یکی از جنجالی‌ترین پرونده‌های پزشکی قانونی ایالات‌متحده آمریکا را تشکیل داد. پس از نزدیک به پنج سال مناقشات حقوقی درنهایت قانونی تصویب شد که امروزه به نام «قانون لیبی زیون (Libby Zion)» نام گرفته است. به این ترتیب محدودیت ساعات کار دستیاران پزشکی به 80 ساعت در هفته برای ایالت نیویورک و چند سال بعد برای تمامی بیمارستان‌های دانشگاهی در آمریکا لازم‌الاجرا شد.

لیبی‌زیون دختر 18 ساله‌ای با سابقه ابتلا به افسردگی بود که غروب آن روز با علایم تحریک‌پذیری، گیجی و پرش‌های عضلانی در اورژانس بیمارستان نیویورک پذیرش شد. لیبی «فنلزین» مصرف می‌کرد و دو رزیدنت مسوول وی بدون توجه به این مطلب برای وی «مپریدین» و «هالوپریدول» تجویز کردند. 8 ساعت بعد بیمار با تابلوی تب 42 درجه و ایست قلبی فوت شد. به دنبال این واقعه، سیدنی زیون، پدر لیبی و روزنامه‌نگار مشهور نیویورک تایمز، از بیمارستان نیویورک و پزشکان مربوطه به علت قصور پزشکی ناشی از کمبود کادر پزشکی، ساعات کار طاقت‌فرسای دستیاران و عدم نظارت صحیح پزشکان آنکال شکایت کرد. او در روزنامه خود نوشت: «باید یک بچه کودکستانی باشید که ندانید رزیدنتی که در شیفت 36 ساعتی کار می‌کند در وضعیتی است که توانایی هیچ‌گونه قضاوتی را ندارد.»
 سیستم ارایه خدمات را در کشور می‌توان به سه بخش دولتی، خصوصی و خیریه تقسیم کرد. در حال حاضر حدود 80 درصد از خدمات بستری و حدود 20 تا 30 درصد از خدمات سرپایی را در کشور بخش دولتی تامین می‌نماید و بخش عمده آن نیز بر عهده دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی است. تا بیش از 23 سال قبل که آموزش پزشکی از بدنه وزارت علوم جدا شد، تعداد دانشکده‌های پزشکی کشور از تعداد انگشتان یک یا دو دست تجاوز نمی‌کرد و به این ترتیب تعداد بیمارستان‌های آموزشی در کشور به این اندازه نبود، در حالی که امروزه حداقل 50 درصد از تخت‌های وزارت بهداشت را تخت‌های آموزشی تشکیل می‌دهند.
 طبق ضوابط دولت، تعطیلات رسمی نوروز از 29 اسفند ماه لغایت چهارم فروردین ماه هر سال می‌باشد. با توجه به آنکه اعضای هیات علمی بیمارستان‌ها، دستیاران و دانشجویان پزشکی از مقررات آموزشی تبعیت می‌کنند، تعطیلات آنها تا انتهای سیزدهم فروردین ماه در نظر گرفته می‌شود. از طرف دیگر سایر واحدهای بهداشتی‌درمانی دولتی ما نیز همچون بسیاری از ادارات دولتی کارکرد معمول خود را در این ایام دارا نیستند و در عمل بسیاری از خدمات به بعد از سیزدهم فروردین ماه موکول می‌شوند.
 سیستم ارایه خدمات اورژانسی در کشور در ایام تعطیلات نوروزی فعال است و هیچ بیمارستانی مجاز به عدم پذیرش این بیماران نیست. آیا دیگر مشکلی وجود دارد؟ بنا به دلایل زیر تعطیلات طولانی عید نوروز نظام ارایه خدمات را در بخش دولتی ناکارآمد کرده است:
 تفاوت خدمات ارایه شده در روزهای عادی در مقایسه با تعطیلات برای بیماران بستری
در کشورهای غربی مطالعات متعددی در مورد مقایسه مرگ و میر و نحوه اداره صحیح بیماران در روزهای عادی با سایر شیفت‌ها (بعدازظهر، شب و تعطیلات) صورت گرفته است. اکثریت قریب به اتفاق این مطالعات بر بالاتر بودن میزان پیامدهای ناگوار در این ایام تاکید دارند. همچنین براساس مطالعه آنها بیمارستان‌های آموزشی در وضعیت خطیرتری قرار دارند. از سوی دیگر به علت تغییر گسترده‌ای که در الگوی تغذیه، کار، ورزش، اوقات فراغت و مسافرت افراد در طی تعطیلات سال نو رخ می‌دهد، عموم مردم در ریسک بالاتری به سر می‌برند. همچنین به طور معمول بیماران در این ایام با تاخیر بیشتری به مراکز پزشکی مراجعه می‌کنند و دسترسی آنها به پزشکان خانوادگی خود کمتر می‌باشد.
 تأخیر در تشخیص بیماری
با تشخیص ندادن به موقع، بیماران وارد فازهای پیشرفته بیماری شده و اداره آنها به مراتب مشکل‌تر است. در حال حاضر سالیانه حدود 70 هزار کانسر جدید در کشور بروز می‌یابند. پس در یک تعطیلات 15 روزه انتظار داریم تشخیص حدود 2900 بیمار سرطانی در طی این مدت به تعویق بیفتد. در چنین وضعیتی تکلیف برنامه‌های غربالگری کشوری همچون تشخیص بیماری‌های هیپوتیروییدی و فنیل کتونوری در نوزادان که تأخیر یک روز در تشخیص و درمان بیمار می‌تواند عوارض جبران‌ناپذیری را به بار آورد، چه خواهد بود؟
 تأخیر در شروع و یا قطع درمان
درمان بسیاری از بیماری‌ها طبق پروتکل‌های موجود «انتخابی» بوده و اورژانسی نیست. به این ترتیب این بیماران در خوش‌بینانه‌ترین حالت باید تا انتهای تعطیلات نوروزی درد و رنج بیماری را به امید بازگشایی مجدد بیمارستان‌ها تحمل نمایند. البته متاسفانه برخی از این بیماری‌ها با عارضه‌دار شدن و مراجعه مجدد بیمار جزو طبقه‌بندی اورژانس قرار گرفته و مشکلات فراوانی را ایجاد می‌کنند.
آیا تاخیر در شروع درمان بیماران سرطانی و یا قطع درمان آنها در وسط دوره درمان از نظر علمی، اخلاقی، شرعی و... جایز می‌باشد؟ نکته‌ای که هر سال با نزدیکی به تعطیلات نوروزی با آن مواجه می‌باشیم. درمان این بیماران در بسیاری از موارد نیاز به بستری در بیمارستان‌ و شروع دوره‌های طولانی‌مدت شیمی‌درمانی و یا رادیوتراپی دارد، درمان‌هایی که هم‌اکنون جزو طبقه‌بندی اورژانس قرار نمی‌گیرند. این مشکل در مورد برخی دیگر از بیماری‌های مزمن نیز صادق است. به عنوان مثال، بسیاری از بیماران مبتلا به تالاسمی مجبورند هر سال در آخرین روزهای سال جهت تزریق خون به مراکز درمانی مرتبط مراجعه نمایند و تا انتهای تعطیلات آرزو کنند که دچار کم‌خونی نشوند، زیرا سازمان انتقال خون هم که یک واحد دولتی است، در چنین ایامی جهت ارایه خدمت به این قبیل بیماران محدودیت دارد.
 اختلال در ارایه خدمات سرپایی
گفتیم در حال حاضر 20 تا 30 درصد خدمات ارایه شده در بخش سرپایی بر عهده مراکز دولتی است. اگر شما برای دریافت این نوع خدمات از مراکز دولتی بهره می‌گیرید دور از ذهن نیست که برای درمان یک سرماخوردگی ساده در ایام نوروز با مشکل مواجه خواهید شد.
 سازمان جهانی بهداشت در سال 2000 اهداف سه‌گانه‌ای را برای نظام‌های سلامت تعیین نمود. این اهداف عبارت‌اند از: «تامین سلامت افراد جامعه، پاسخگویی و مشارکت عادلانه اقتصادی آحاد جامعه.» با تأمل بر اهداف یکم و دوم نظام‌های سلامت پی می‌بریم که نارسایی درمان در تعطیلات در قدم اول باید توسط متولی اصلی آن یعنی وزارت بهداشت اصلاح گردد. لازم هم نیست خیلی به جاهای دور برویم تا ببینیم در کشورهای پیشرفته برای حل این معضل چه کرده‌اند. در همین ایران عزیز خودمان برخی واحدهای دولتی به خوبی از پس این مشکل برآمده‌اند. چرا برخی از بانک‌ها در ایام تعطیلات نوروز و حتی روز اول فروردین برخی از شعب خود را فعال نگاه می‌دارند؟ مگر دستگاه‌های خودپرداز مشکل اصلی مردم را که تهیه پول نقد هست، برآورده نمی‌سازند؟ چگونه است که دستگاه‌های ATM به سیستمی مجهزند که در صورت اتمام پول نقد، SMSای از ستاد برای مسوولان شعبه مربوطه جهت مراجعه و تامین پول نقد ارسال می‌شود؟ آیا این چیزی غیر از مشتری‌مداری که یکی از ارکان پاسخگویی در نظام ارایه خدمات است نام دیگری دارد؟
چگونه پلیس راهنمایی و رانندگی در ایام تعطیلات نوروزی که میلیون‌ها نفر از هم‌وطنان‌مان در جاده‌های سرتاسر کشور تردد می‌کنند، بیشتر از ایام غیرتعطیل در صحنه حضور دارد؟
 در این مقاله به نارسایی‌های نظام ارایه خدمات در تعطیلات نوروزی در بخش دولتی اشاره شد. بدون تردید بخش خصوصی و خیریه نیز بنا به برخی از دلایل پیش گفته و برخی دیگر که فرصت آن در این مختصر نمی‌گنجد، دارای نواقصی هستند. همین اندازه که بدانیم نظام سلامت، نظامی دینامیک است و نارسایی ایجاد شده در یک بخش (آن هم بخش دولتی که عمده این بار را بر دوش می‌کشد) مطمئنا بر سایر بخش‌ها تاثیر خواهد گذاشت، نتیجه امر قابل پیش‌بینی خواهد بود.
به هر حال گرچه هر گاه صحبت از عید نوروز می‌شود، به طور ناخودآگاه روح انسان به سمت، شادابی، طراوت و... متمایل می‌شود، اما اجازه می‌خواهم این بار به واقعیتی تلخ اشاره کنم که: «ریسک فاکتور جدیدی به نام عید نوروز در زیر پوست تک‌تک ما ایرانیان ریشه دوانده است. نوروز نزدیک است. مراقب باشید.»

نویسنده: دکتر پیمان سلامتی
متخصص پزشکی اجتماعی و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران