بحث کامل کاهش بینایی در افراد مسن

کاهش بینایی یکی از ترس‌آورترین عوارض پیری است. تقریبا یک نفر از هر 28 بزرگسال بالای 40 سال آمریکایی دچار ضعف بینایی است. بزرگسالان بالای 80 سال، 8 از جمعیت آمریکا را تشکیل می‌‌دهند ولی 70 از موارد ضعف شدید بینایی، مربوط به آن‌هاست. انتظار می‌‌رود با پیرشدن سریع جمعیت، تعداد افراد دچار ضعف بینایی در ایالات متحده و جهان، در دهه آینده به طور چشمگیری افزایش یابد.

بزرگسالان دچار افت بینایی در معرض خطر بالای افسردگی، محرومیت اجتماعی و انزوا هستند. کاهش بینایی در افراد مسن، یک عامل خطرساز مستقل برای افتادن است. کاهش پیشرونده بینایی می‌‌تواند با نشانگانی از توهم همراه باشد که هر چند خوش‌خیم است، بیماران را آشفته می‌‌کند. احتمال بستری شدن افراد مسن دچار ضعف بینایی بالاتر است. بزرگسالانی که ضعف بینایی دارند،

در معرض خطر اشتباه در مصرف دارو‌ها هستند که می‌‌تواند منجر به افزایش میزان بستری در بیمارستان شود. مطالعه‌ای گذشته‌نگر بر روی بزرگسالان تحت پوشش medicare نشان داد آن‌هایی که ضعف بینایی دارند موجب هزینه‌‌های درمانی بسیار بالاتری برای بیماری‌های مرتبط یا غیرمرتبط با چشم می‌‌شوند. پزشکان خانواده، نقشی عمده در ارزیابی، تشخیص، درمان و پیشگیری یا به تعویق انداختن کاهش بینایی در افراد مسن دارند.

غربالگری کاهش بینایی

به دلیل اینکه بسیاری از علل کاهش بینایی در افراد مسن (تخمین‌‌ها از 50-40 درصد متغیر است) قابل پیشگیری یا قابل درمان هستند، غربالگری بینایی باید بخشی از معاینه دور‌ه‌ای سلامت در تمام افراد بالای 65 سال باشد (جدول 1).

غربالگری حدت بینایی، به سادگی و با استفاده از یک چارت دیواری یا دستی مثل چارت اسنلن انجام می‌‌شود. چارت مطالعه درمان زودرس رتینوپاتی دیابتی ETDRS توسط موسسه ملی چشم تدوین شد و به عنوان استاندارد مرجع بین‌المللی برای تعیین حدت بینایی در کارآزمایی‌‌های بالینی پذیرفته شده است. نمونه‌‌های تغییریافته چارت ETDRS جهت استفاده برای جمعیت‌‌های کم‌سواد یا غیر انگلیسی‌زبان در دسترس است.

ارزیابی صرف حدت بینایی، محدودیت‌‌هایی دارد. غربالگری با چارت، نمی‌‌تواند کاهش میدان بینایی را تشخیص دهد یا میان کاهش بینایی مرکزی با نوع محیطی تمایزی قائل شود و نسبت به کاهش تطابق، تغییرات دید رنگ یا ضعف بینایی در نور کم، حساس نیست. غربالگری صرف حدت بینایی، نمی‌‌تواند ضعف کارکردی یا سازگاری کارکردی نسبت به کاهش بینایی را شناسایی کند. از همین رو، پرسش در مورد علایم اختصاصی و تاثیر کارکردی کاهش بینایی باید بخشی از یک فرآیند غربالگری بینایی باشد.

غربالگری اختصاصی بیماری

رتینوپاتی دیابتی یکی از علل عمده نابینایی در افراد بالای 40 سال در آمریکای شمالی است. رتینوپاتی دیابتی به انواع غیرپرولیفراتیو و پرولیفراتیو با یا بدون ادم ماکولا دسته‌بندی می‌‌شود. تا 10 از افرادی که به تازگی تشخیص دیابت داده شده‌اند، در عرض یک سال از زمان تشخیص، دچار رتینوپاتی خواهند شد. خطر پیشرفت به رتینوپاتی پرولیفراتیو تهدیدکننده بینایی در افرادی که رتینوپاتی دیابتی شدید غیرپرولیفراتیو دارند، در عرض یک سال، 75-50 درصد است. توصیه‌‌ها برای ارزیابی چشم در افراد مبتلا به دیابت در جدول 2 خلاصه شده‌اند.

عیوب انکساری تا یک سوم افراد بالای 50 سال را گرفتار می‌‌سازند. عیب انکساری را می‌‌توان در مطب با آزمون حدت بینایی و با استفاده از چارت اسنلن یا ETDRS تشخیص داد. بهبود حدت بر اساس آزمون pinhole اغلب نشانگر درجاتی از عیوب انکساری بالقوه اصلاح‌پذیر است. افراد مسن دارای عیب انکساری را باید به منظور ارزیابی‌‌های بیشتر و درمان به یک متخصص چشم ارجاع داد.

کاتاراکت، از علل عمده نابینایی در سراسر جهان و شایع‌ترین علل کاهش بینایی (اما نه نابینایی) در ایالات متحده است. کاتاراکت را می‌‌توان با استفاده از یک افتالموسکوپ دستی در طی غربالگری بینایی، به سهولت شناسایی کرد. کاتاراکت‌هایی را که ضعف چشمگیر بینایی ایجاد نمی‌‌کنند، می‌‌توان به صورت طبی پیگیری نمود. در صورتی که کاتاراکت، مشکوک به ایجاد ضعف بینایی باشد، ارجاع به یک چشم‌پزشک ضروری است.

آگاهی اندکی از سیر طبیعی و پیشرفت گلوکوم زاویه‌باز وجود دارد. چهل درصد از افرادی که مبتلا به گلوکوم زاویه‌باز اولیه تهدیدکننده بینایی هستند، فشار‌های داخل‌چشمی‌ طبیعی دارند و استفاده صرف از اندازه‌گیری فشار داخل‌چشمی‌ باعث عدم تشخیص گلوکوم می‌‌شود. غربالگری کامل گلوکوم زاویه‌باز باید شامل اندازه‌‌گیری فشار و آزمون خودکار میدان بینایی باشد. کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده، توصیه‌هایی بر له یا علیه غربالگری روتین گلوکوم در افراد مسن ندارد ولی اذعان می‌‌دارد که برخی زیرگروه‌های پرخطرتر (مانند افراد سیاه‌پوست) ممکن است از غربالگری دور‌ه‌ای سود ببرند.

شکل 1. شبکه آمسلر، نشانگر نقص در دید مرکزی که مشخصه دژنرسانس ماکولا است.

دژنرسانس مرتبط با سن ماکولا (AMD) مسوول تقریبا 60 از موارد نابینایی در بزرگسالان بالای 65 سال نژاد اروپایی است. AMD به صورت مرطوب (نئوواسکولار یا اگزوداتیو) یا خشک (غیرنئوواسکولار یا غیراگزوداتیو) دسته‌بندی می‌‌شود. شبکه آمسلر را می‌‌توان به عنوان آزمون غربالگری AMD مورد استفاده قرار داد. این شبکه، موارد اعوجاج خطی، متامورفوپسی و اسکوتوم‌‌های مرکزی را ردیابی می‌‌کند که ویژه AMD هستند. به بیمار آموزش داده می‌‌شود که به شبکه نگاه کند و هر گونه خطوط مواج یا مناطقی را که دیده نمی‌‌شوند یا اعوجاج دارند، گزارش دهد (شکل 1). ویژگی و حساسیت شبکه آمسلر در تشخیص AMD در طبابت اولیه مشخص نیست.

غربالگری عوارض جانبی داروها

گرفتن یک شرح‌حال کامل دارویی در افراد مسن، ضروری است زیرا آن‌ها عموما نسبت به عوارض جانبی دارو‌های غیرچشمی‌ و فرآورده‌‌های گیاهی آسیب‌پذیرترند. جدول 3، دارو‌هایی را که عوارض جانبی چشمی‌ آنها شناخته شده، خلاصه کرده است.

درمان بیماری‌های تهدیدکننده بینایی

افت ناگهانی بینایی

علل افت ناگهانی بینایی در افراد مسن شامل آرتریت سلول ژآنت، سکته مغزی یا حملات ایسکمیک گذرا (TIA)، انسداد شریان افتالمیک یا ورید مرکزی شبکیه، گلوکوم حاد زاویه‌بسته، جداشدگی شبکیه و خونریزی ویتره است. اغلب اوقات، افت ناگهانی بینایی از پیشرفت ناگهانی یک یا چند بیماری مزمن قابل توجه، نشات می‌‌گیرد.

برخی علل افت ناگهانی بینایی در افراد مسن، از فوریت‌های چشم‌پزشکی به شمار می‌‌آیند و درمان مناسب، مستلزم ضریب بالای ظن و تشخیص فوری است. در موارد مشکوک به آرتریت سلول ژآنت، باید فورا پردنیزون با دوز بالا آغاز شود؛ این کار می‌‌تواند از کاهش بینایی که معمولا پس از بیماری، غیرقابل برگشت است، پیشگیری کند. در هر بیماری با سردرد‌های شدید، تهوع، استفراغ و تغییرات حدت بینایی باید گلوکوم حاد زاویه‌بسته را مدنظر داشت؛ باید به دنبال یافته‌‌های تاییدکننده در معاینه شامل قرمزی حاد چشم ، کدورت قرنیه و مردمک نیمه‌دیلاته با واکنش آهسته بود. شکل 2، در تشخیص افتراقی کاهش ناگهانی بینایی در افراد مسن، کمک‌کننده است.

درمان بیماری چشمی‌ در افراد دیابتی

درمان انتخابی برای افراد دیابتی مبتلا به رتینوپاتی شدید، فوتوکوآگولاسیون کل ‌شبکیه با لیزر است. فوتوکوآگولاسیون کل ‌شبکیه با لیزر در رتینوپاتی پرولیفراتیو شدید دیابتی، خطر افت ناگهانی بینایی را حداقل به میزان 50 کاهش می‌‌دهد. ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسیون موضعی با لیزر درمان می‌‌شود که تا 70 موارد از کاهش بینایی پیشگیری می‌‌کند یا آن را به تعویق می‌‌اندازد. افراد دیابتی در معرض افزایش خطر خونریزی ویتره و جداشدگی شبکیه قرار دارند. درمان اختصاصی این بیماری‌ها، فراتر از محدوده این مقاله است.

درمان AMD

درمان فوتودینامیک شبکیه می‌‌تواند پیشرفت را در نوع نئوواسکولار AMD متوقف کند. پگاپ‌تانیب (ماکوژن) و رانی‌بیزوماب (لوسنتیس)، عوامل رشد اندوتلیوم عروق درگیر در آنژیوژنز را مهار می‌‌کنند و نتایج امیدبخشی در درمان AMD نئوواسکولار داشته‌اند. نیاز به تزریق داخل ویتر‌ه‌ای وجود دارد که ممکن است پذیرش بیمار را محدود کند. جایگاه این عوامل و زمان استفاده از آن‌ها در درمان AMD، موضوع کارآزمایی‌‌های بالینی در حال انجام است.

درمان گلوکوم زاویه‌باز اولیه

رایج‌ترین ترکیبات چشمی‌ مورد استفاده در افراد مسن برای درمان گلوکوم زاویه‌باز اولیه هستند. هدف این عوامل، پایین آوردن فشار داخل چشمی‌ در افراد مبتلا به پرفشاری چشم‌ و شواهد آسیب به عصب افتالمیک است. جذب سیستمیک این ترکیبات چشمی‌ را می‌‌توان با انسداد نازولاکریمال (فشردن انگشت روی caruncle) و بستن پلک به مدت 30 ثانیه پس از ریختن تدریجی قطره، کاهش داد. داروهای موضعی چشمی‌ مورد استفاده در درمان گلوکوم زاویه‌باز اولیه در جدول 4، خلاصه شد‌ه‌اند.

پیشگیری از کاهش بینایی

درمان تهاجمی‌ اختلالات مزمن طبی در افراد مسن می‌‌تواند به حفظ بینایی کمک کند. قطع مصرف سیگار، محدود کردن مواجهه با نور ماورای بنفش و (احتمالا) تغییر رژیم غذایی و استفاده انتخابی از آنتی‌اکسیدان‌ها یا مکمل‌های معدنی (trace minerals) می‌‌تواند بینایی را در افراد مسن، حفظ کند.

کنترل شدید گلوکز خون

نشان داده شده است که کنترل شدید گلوکز خون، پیشرفت رتینوپاتی دیابتی را در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 و نوع 2، کاهش می‌‌دهد. تحلیل پس‌مطالعه‌ای 10 ساله باقیماندگان مطالعه آینده‌نگر دیابت انگلستان (UKPDS) کاهش پایدار و چشمگیر 24 درصدی را در خطر نسبی وقایع میکروواسکولار در گروه کنترل شدید گلوکز خون حتی در صورت ادامه نیافتن کنترل شدید گلوکز، نشان داد. با این وجود، کاربرد این شواهد در افراد مسن دیابتی، چالش‌برانگیز است زیرا افراد مسن، با کنترل شدید گلوکز خون به طور ویژ‌‌ه مستعد هیپوگلیسمی‌ هستند. درمان باید برای هر بیمار به طور انفرادی طراحی شود؛ به عنوان یک قانون کلی، گلوکز خون بیماران مسن دیابتی را باید ضمن اجتناب از هیپوگلیسمی‌ و خطرات ناشی از آن، تا جایی که امکان دارد به طور شدید کنترل کرد.

درمان فشار خون

کنترل شدید فشار خون با هدف کمتر از mmHg 85/150 احتمالا در افراد مسن به ویژه آن‌هایی که دیابت دارند، حفظ‌کننده بینایی است. UKPDS نشان داد که پایین آوردن فشار خون به زیر mmHg 85/150 در افراد دیابتی، خطر رتینوپاتی دیابتی پیش‌رونده را صرف‌نظر از سطح A1C کم می‌‌کند. کاهش mmHg‌10 در فشارخون سیستولی، 11 کاهش خطر نسبی در بروز فتوکوآگولاسیون یا خونریزی ویتره ایجاد نمود؛ با این وجود، برخلاف کنترل شدید گلوکز خون، پایین آوردن فشار خون باید به منظور حفظ هرگونه منفعتی، در طول زمان ادامه پیدا کند.

پرفشاری خون (با یا بدون تشخیص دیابت) با خطر بالاتر وقایع ایسکمیک چشمی‌، از قبیل انسداد ورید مرکزی شبکیه همراه است.

درمان لیپیدها

هیپرلیپیدمی‌ یک عامل خطرساز مستقل برای انسداد شریان و ورید مرکزی شبکیه است. مطالعات توصیفی پیشنهاد می‌‌کنند که کنترل هیپرلیپیدمی‌ در افراد مسن با یا بدون دیابت، ممکن است به طور مستقل، خطر کاهش بینایی را کم کند؛ با این حال، این مساله در کارآزمایی‌‌های تصادفی‌شده شاهددار تایید نشده است.

قطع مصرف سیگار

استعمال سیگار به گستر‌ه‌ای از علل ضعف بینایی در افراد مسن شامل AMD، کاتاراکت و رتینوپاتی پیشرونده دیابتی ارتباط داده شده است. افراد مسنی که سیگار می‌‌کشند را باید به منظور سلامت چشم‌ و منافع بی‌شمار دیگر، توصیه به ترک سیگار کرد و مشاوره قطع سیگار ارایه داد.

قرار گرفتن در معرض نور ماورای بنفش

مواجهه تجمعی با نور ماورای بنفش با ایجاد کاتاراکت، ارتباط دارد. باید به بزرگسالان مسن توصیه نمود تا هنگام رانندگی یا فعالیت خارج از منزل، استفاده معمول از عینک آفتابی را مد نظر داشته باشند که نور ماورای بنفش را فیلتر می‌‌کند.

رژیم غذایی و مکمل‌‌ها

یک فرابررسی در کاکرین، سه کارآزمایی بالینی بزرگ آینده‌نگر را در مورد مکمل‌‌های آنتی‌اکسیدان یا روی برای پیشگیری یا تعویق شروع AMD بررسی نمود و فایده قابل اثباتی را نیافت.

مطالعه بیماری‌های چشمی‌ مربوط با سن (AREDS) 3640 فرد مبتلا به AMD را در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده شاهددار 4 گروهی بر روی درمان مکمل با آنتی‌اکسیدان، آنتی‌اکسیدان به اضافه روی، روی به اضافه مس و دارونما وارد نمود. حفظ بینایی در افراد پرخطر (آن‌هایی که در هنگام شروع، بیماری پیشرفته‌تری داشتند) که در گروه آنتی‌اکسیدان به اضافه روی تصادفی شده بودند، در مقایسه با گروه دارونما از نظر آماری، معنی‌دار (کاهش احتمال تخمینی 27 درصد) بود.

اخطار‌های مهمی‌، ضمیمه استفاده از این مکمل‌‌هاست. مصرف زیاد ویتامین A و E به ویژه در افراد سیگاری، با افزایش خطر ‌سرطان ریه و احتمالا نرخ بالاتر نارسایی احتقانی قلب در ارتباط است. تحلیل مجدد داده‌‌های AREDS مطرح‌کننده این است که درمان مکمل با روی، با افزایش خطر بستری به دلیل مشکلات اورولوژی همراه است.

کارآزمایی تصادفی‌شده یا آینده‌نگری در مورد درمان مکمل با آنتی‌اکسیدان‌ها برای پیشگیری یا درمان بیماری‌های چشمی‌ به جز AMD وجود ندارد. مطالعات مشاهده‌ای، ارتباط متناقضی را میان سطح بالای مصرف آنتی‌اکسیدان‌ها در رِِژیم غذایی و ایجاد کاتاراکت نشان داد‌ه‌اند.

درمان روتین با آنتی‌اکسیدان‌ها یا مواد معدنی را نمی‌‌توان تا زمانی در تمام افراد مسن برای پیشگیری از AMD یا دیگر بیماری‌های چشمی توصیه نمود ‌ که کارآزمایی‌‌های در جریان بالینی آشکار نسازند که چه کسی ممکن است از درمان درازمدت با مکمل‌‌ها سود ببرد و چه کسی آسیب ببیند. شواهد دلگرم‌کنند‌ه‌ای وجود دارند مبنی بر اینکه درمان تکمیلی اختصاصی با آنتی‌اکسیدان‌ها و روی (رژیم مورد استفاده در AREDS) می‌‌تواند بینایی را در برخی از افراد مبتلا به AMD پیشرفته، حفظ نماید (این شواهد نیازمند تایید بیشترند).

منبع:

Pelletier AL, et al. Vision loss in older persons. American Family Physician June 1, 2009; 79: 963-70.

منبع فارسی: ترجمه: دکتر نسیم عرفانی. نوین پزشکی